La
toxoplasmosis puede causar infecciones leves y asintomáticas,
así como infecciones mortales que afectan mayormente al feto,
ocasionando la llamada toxoplasmosis congénita. También puede
revestir gravedad cuando afecta a recién nacidos, ancianos y
personas vulnerables por su condición de déficit de inmunidad.
La enfermedad es considerada una zoonosis, lo que significa que se
transmite habitualmente desde los animales a los seres humanos a
través de diferentes vías de contagio, siendo los hospedadores
definitivos el gato y otras 6 especies de felinos.
Las medidas de prevención son particularmente importantes en las
mujeres embarazadas y consisten en normas generales de higiene para
evitar la transmisión por alimentos o agua contaminada, no consumir
carne cruda o poco cocinada y evitar contacto con heces de gato.
Epidemiología
La
toxoplasmosis está presente en todo el mundo. El porcentaje de
adultos que han pasado la enfermedad a lo largo de su vida es muy
elevado, en torno al 50%, dependiendo de la región, los hábitos
higiénicos y las condiciones sanitarias. En la mayor parte de los
casos apenas aparecen síntomas o estos son leves, por lo cual la
población generalmente no es consciente de haber padecido la
infección que solo puede comprobarse mediante un análisis de sangre
que demuestre positividad para anticuerpos específicos de tipo IgG o
IgM.
En Europa prevalece mucho la toxoplasmosis, probablemente por el
gran consumo de carne cruda. La gran incidencia en el África
occidental es conocida por estudios epidemiológicos de inmigrantes
de esa zona del continente. Se ha encontrado una elevada prevalencia
en América Latina: México, América Central y zonas del centro y
norte de América del Sur con la excepción de las áreas más australes
y las Islas del Caribe por razón de la cantidad de adultos que
presentan seropositividad, es decir, que presenta en su sangre
anticuerpos que prueban que el individuo tuvo contacto con el
parásito. Existe, incluso en éstas grandes áreas geográficas, una
considerable variación de seroprevalencia, dependiendo de la región,
la edad, el sexo, el grupo étnico y las condiciones socioeconómicas
y santiarias, en especial el contacto con gatos y la tierra. Por
ejemplo, en comunidades de baja salubridad pública en la región
andina de Cuzco, Perú, criadores de camélidos, se encontró una
seroprevalencia de Toxoplasma gondii en alpacas del 35%, cuando la
enfermedad en humanos en esa región es escasa. En Colombia según el
Estudio Nacional de Salud realizado en 1982, la prevalencia en la
población general es de 47%. En Colombia según estudios realizados
en diferentes regiones, las frecuencias en el embarazo van de 0,6 a
3%. Actualmente, el Ministerio de Protección Social en Colombia no
tiene reglamentación para la realización de pruebas durante el
embarazo para la toxoplasmosis e igual situación ocurre en otros
países de América Latina. En la ciudad de Armenia (Quindío) se ha
instaurado un programa de la Secretaria de Salud de Armenia para la
población vinculada que cubre alrededor de 900 gestantes y se
detectan entre dos a cinco casos cada año. En esta ciudad se ha
encontrado que se presenta mortalidad neonatal en la población no
cubierta por el programa pero no en los hijos de madres detectadas y
tratadas. En el resto del país en ausencia de intervención
terapéutica entre 800 a 3.000 recién nacidos nacen infectados cada
año, así en Sincelejo (departamento de Sucre, Colombia) en 100
gestantes se encontraron dos seroconversiones y entre los hijos de
estas madres se presentó un mortinato. En Brasil se han encontrado
prevalencias en población general de 50 a 76%. La frecuencia de
toxoplasmosis congénita varia de 0,2 a 2%. Las formas más graves
pueden llevar a la muerte intra-uterina o causar secuelas graves si
la infección de la madre ocurre en la primera mitad de la gestación.
Un estudio en una población en Brasil demostró una mayor cantidad
(13.9%) de mujeres embarazadas con toxoplasmosis activa (por la
presencia de anticuerpos IgM) que con sífilis y la enfermedad de
Chagas.
Fuentes de infección
La fuente de infección más frecuente no son los animales de compañía
como erróneamente se cree y se sigue difundiendo sin base
científica.
La realidad es que la fuente por la cual entra el parásito en los
humanos con mayor frecuencia es a través de los alimentos
contaminados: la carne (cuando está poco cocinada, ya que un gran
porcentaje está contaminada) y las frutas y verduras mal lavadas.
De las carnes disponibles para consumo en el mercado (o las carnes
de caza), un gran porcentaje de todas las especies está contaminado,
así que cualquier persona que consume carne ha consumido (de hecho)
carne contaminada por el parásito. También es posible que por la
manipulación de la carne contaminada con las manos, al llevarlas a
la boca, se ingiera el parásito.
Por otro lado, una persona que consume con la necesaria frecuencia
verduras y frutas, puede consumirlas sin el adecuado lavado para
eliminar el parásito en algún momento. También puede consumidas
manipuladas por terceros sin poder supervisar si el lavado es
suficiente (por ejemplo, en restaurantes).
La última vía de contagio suele producirse entre personas que
trabajan la tierra con las manos, bien agricultores, bien en labores
de jardinería. En los suelos suele estar presente el parásito en
gran cantidad. Una persona que manipule la tierra con las manos
desnudas puede introducir restos de tierra bajo las uñas. Pese a un
lavado de manos con agua y jabón, siempre puede quedar tierra bajo
las uñas. Después, si se lleva las manos a la boca, es fácil
infectarse de éste y/o de otros parásitos. Si es una persona que
trabaja en el campo, no tiene por qué lavarse las manos cada vez que
manipula esa tierra y en un descuido (o por mala costumbre) puede
llevarse las manos sin lavar a la boca.
Siempre se ha relacionado erróneamente al gato doméstico como fuente
de infección, puesto que sí son los hospedadores definitivos junto
con otras especies de felinos. El error se basa en que el
comportamiento humano necesario para esta infección no es el
"normal".
Para que un gato pueda producir heces infecciosas tiene que
contagiarse. Es decir, un gato que no está infectado y vive en una
casa sin acceso al exterior y comiendo pienso o carne cocinada, no
puede infectarse y por tanto no puede infectar a otros.
Si el gato tiene acceso al exterior o es silvestre, o come carne
cruda, o caza pájaros/ratones y se los come, entonces sí puede
infectarse.
Una vez infectado, incuba el parásito durante un periodo de entre 3
y 20 días (según la forma en la que lo ingiere, que determina la
fase en la que se encuentra el parásito). Después y durante sólo un
periodo de 1 mes, libera los ooquistes en las heces. Después de eso,
aunque se vuelva a infectar, nunca más liberará ooquistes.
Para que esas heces con ooquistes (oocitos) sean a su vez
infecciosas, necesitan un tiempo de exposición al medio de entre 24
y 48 horas. Las personas normales que conviven con gatos en casa
suelen retirar las heces de los areneros con más frecuencia,
impidiendo que esos ooquistes maduren y sean infecciosos. Y después,
es necesario un contacto muy íntimo con esas heces para infectarse a
partir de ellas. Es necesario comerse las heces del gato para
infectarse (cosa que sólo hacen los niños o personas con
enfermedades mentales) o si no, manipularlas con las manos y sin
guardar unas mínimas medidas de higiene, llevárselas a la boca. De
nuevo citamos a la "gente normal" que si tiene que realizar una
limpieza de heces, de gato o de cualquier animal, después procura
lavarse las manos con agua y jabón. No sólo se puede introducir el
Toxoplasma Gondii en el organismo de esta manera, también otros
parásitos, bacterias y virus, mucho más peligrosos e incluso letales
en ocasiones como la Escherichia coli.
Por tanto, cualquier persona que conviva con un gato o varios como
mascotas, incluso con acceso al exterior y hasta que coman a veces
animales crudos cazados por ellos (es decir, gatos con riesgo de
infectarse del parásito), con la más simple medida de higiene
posible (el lavado de manos después de limpiar el arenero o usando
guantes), evita infectarse del temido Toxoplasma.
Por razones desconocidas se sigue obviando la dificultad de esta
ruta de infección (pese a los intentos que los profesionales
veterinarios realizan de informar a la población propietaria de
gatos y de concienciar a los médicos de la necesidad de dar
información científica y no una información sesgada e incorrecta).
Se sabe que el parásito cruza la placenta pudiendo transmitirse al
feto, si la madre se infecta por primera vez durante el embarazo. Si
la infección ocurrió antes de quedar embarazada, el nuevo bebé no
puede ser infectado. El riesgo es menor si la infección ocurrió en
las últimas semanas de gestación. Con muchísima menos frecuencia, el
parásito puede ser transmitida por transfusión de sangre, o
trasplante de órganos.
En los casos en que se detecta que una mujer gestante se ha
infectado del parásito, existen medicamentos que pueden ayudar a
detener la infección para evitar daños al feto.
Diagnóstico
La
toxoplasmosis puede ser diagnosticada al aislar el parásito por
medio de inoculación de animales de laboratorio o cultivo celular o
con un perfil serológico, el cual puede no ser confiable en
inmunodeficientes y en el feto. Existen sin embargo pruebas capaces
de detectar los anticuerpos serológicos o en orina, creados por el
sistema inmune para combatir el parásito, especialmente un
incremento en los niveles de IgG y/o la presencia de anticuerpos
específicos de IgM. La evaluación clínica de recién nacidos durante
el primer año de vida es, sin duda, necesaria en madres
seropositivas o de alto riesgo.
Otros métodos indirectos incluyen reacciones de fijación de
complemento, reacción con colorantes de Sabin y Feldman, pruebas de
ELISA y la reacción de hemaglutinación indirecta. Es posible también
demostrar la presencia del genoma del parásito con la técnica de PCR,
un método importante debido a su alta sensibilidad y especificidad,
pues siempre que es positivo confirma el diagnostico pero si es
negativo no siempre lo excluye. El método de detección por PCR se
utiliza en el diagnóstico de
toxoplasmosis en el líquido amniótico, en el humor acuoso en
toxoplasmosis ocular y en inmunosuprimidos. La detección directa del
parásito en tejidos infectados puede también resultar difícil, por
ejemplo, de placenta o cerebro, incluyendo la fijación de
anticuerpos fluorescentes.
Esto sumado a que la toxoplasmosis puede ser asintomática implica
que un análisis puede indicar únicamente que el individuo nunca ha
sido infectado por el parásito, o bien que el individuo ha tenido o
está presentemente infectado con el parásito (sin distinción de uno
u otro caso).
Una vez que un organismo tiene anticuerpos contra la toxoplasmosis,
queda inmunizado contra la enfermedad. Por ello se recomienda a las
mujeres que estén planeando quedarse embarazadas que se hagan con
anterioridad una prueba de anticuerpos de
toxoplasmosis.
Diagnóstico diferencial
De importancia en los casos más severos donde se ven los síntomas
más notables, la
toxoplasmosis puede confundirse con la leptospirosis, enfermedad
de Hodgkin y otros linfomas, encefalitis, mononucleosis,
miocarditis, pulmonía (tuberculosis) en inmunocomprometidos y
sarcoidosis.
Tratamiento
El parásito Toxoplasma gondii es sensible a los farmacos
Pirimetamina y las Sulfamidas, las que se usan en combinación para
el tratamiento de la toxoplasmosis incrementando más de 6 veces el
efecto de ellos individualmente. Debido a que la Pirimetamina
bloquea el uso del ácido fólico, se debe añadir al tratamiento el
ácido folínico, el cual puede ser usado por la médula ósea del
paciente, más no por el parásito. Los corticosteroides están
contraindicados excepto en casos de
toxoplasmosis con sintomatología ocular, en cuyo caso se usan en
concentraciones bajas. Aquellos pacientes alérgicos o que no toleran
las sulfamidas deben consultar con sus profesionales de salud en
busca de otras opciones como la Clindamicina. Las madres embarazadas
deben ser también tratadas al ser diagnosticadas con certeza y, a
través de ellas, al feto, balanceando los posibles efectos
secundarios del tratamiento sobre el feto y su madre. Una de las
secuelas de hipersensibilidad asociado a medicamentos durante el
tratamiento de la toxoplasmosis es el síndrome de Stevens-Johnson,
el cual es una reacción febril con lesiones en la piel y
conjuntivitis purulenta, potencialmente letal.
Para pacientes inmunosuprimidos, en especial pacientes con sida, el
tratamiento debe continuarse de por vida para evitar la seria y
frecuente posibilidad de reinfecciones o reactivación de una
enfermedad latente. Otra alternativa es la Atovaquona, un
antibiótico del grupo de las naftoquinolonas, pero que tiene el
inconveniente del costo. En personas con
toxoplasmosis latente, los quistes son inmunes a estos
tratamientos, debido a que los antibióticos no llegan a los
bradizoítos en suficiente concentraciónProfilaxis
La transmisión de la
toxoplasmosis se puede prevenir evitando: comer carne poco
cocida o cruda (la carne se debe cocinar hasta que cambie de color),
manipular o tener contacto con las heces de gato que interactúen con
ratones o ratas u otros animales infectados (es decir, no todos los
gatos son sujetos de riesgo), contaminación de cuchillos, y otros
utensilios al preparar carne infectada, beber agua contaminada,
ingerir la leche no pasteurizada; especialmente de cabra, aceptar la
donación de órganos infectados (caso que es muy poco frecuente fuera
del mercado negro).
Un brote epidémico en marzo de 1995 en Vancouver, Canadá, fue
relacionado con la contaminación del reservorio de agua de la ciudad
por un félido salvaje. En Brasil en 2004 una encuesta epidemiológica
relacionó también el consumo de agua no filtrada con infección en
estratos socioeconómicos desfavorecidos. Es posible que, como en el
caso de Giardia o Cryptosporidium, la cloración no sea suficiente
para eliminar el Toxoplasma en aguas tratadas y se requiera la
filtración para reducir la transmisión. Estos nuevos datos colocan a
la
toxoplasmosis como enfermedad de transmisión hídrica lo que
puede explicar su gran diseminación y la gran cantidad de casos que
no se pueden relacionar con factores de riesgo conocidos.
En un estudio en Colombia se encontró que en las gestantes del
Quindío el 25% de los casos con
toxoplasmosis en el embarazo se atribuyó a tener gatos menores
de 6 meses en la casa, 25% a consumo de carne poco cocida y el tomar
agua de bolsa o botella redujo el riesgo en un 50%. Es decir esto
sugiere que hasta el 50% de los casos pueden ser debidos en algunas
zonas al consumo de agua contaminada. Estos datos indican que la
toxoplasmosis transmitida por agua puede estar provocando la mayoría
de casos, y por consiguiente, se requieren sistemas de monitoreo
para la misma. Las mujeres embarazadas deben evitar consumir carne
cruda o mal cocida, lo que incluye embutidos, jamón serrano,
chorizo, sushi, entre otras y lavar adecuadamente las verduras y
hortalizas, evitar realizar tareas de jardinería o llevarlas a cabo
con guantes adecuados, así como tener especial cuidado e higiene de
los animales domésticos.
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